Tratamiento y manejo del síndrome de fatiga crónica / encefalomielitis málgica: todos los caminos conducen a Roma
Treatment and management of Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: all roads lead to Rome
Jesus Castro-Marrero 1, Naia Sáez-Francàs 2, Dafna Santillo 1, Jose Alegre 1
1 CFS/ME Unit, Vall d’Hebron University Hospital, Collserola Research Institute, Universitat Autònoma de Barcelona, E-08035, Barcelona, Spain.
² Psychiatry Unit, Sant Rafael Hospital (FIDMAG), E-08035, Barcelona, Spain.
Abstract
Esta revisión exhaustiva explora la evidencia actual sobre los beneficios y los daños de las intervenciones terapéuticas en el Síndrome de Fatiga Crónica / Encefalomielitis Miálgica (SFC/EM) y hace recomendaciones. El SFC/EM es una condición médica crónica compleja, multi-sistémica, y cuya patofisiología sigue siendo desconocida. No existen pruebas diagnósticas establecidas, ni medicamentos aprobados por la FDA disponibles para su tratamiento. Debido a la variedad de síntomas del SFC/EM, los enfoques de tratamiento son muy diversos. Los estudios realizados tienen diseños heterogéneos y están limitados por el tamaño de la muestra, la duración del seguimiento, la aplicabilidad y la calidad metodológica.
El uso de rintatolimod y rituximab, así como programas de Terapia Cognitivo-Conductual pueden ser beneficiosos para el SFC / EM, pero la evidencia de esta efectividad es todavía limitada. Del mismo modo, el "pacing" -adaptación del ritmo de actividad y descanso- parece ofrecer algunos beneficios, pero los resultados son discutibles: como también el uso de suplementos nutricionales, que pueden ser útil para los pacientes de SFC/EM con deficiencias comprobadas por laboratorio.
En resumen, las estrategias de tratamiento recomendadas deberían incluir la administración adecuada de suplementos nutricionales para pacientes con SFC/EM con deficiencias demostradas, y programas personalizados de "pacing" para aliviar los síntomas y mejorar el funcionamiento para las actividades diarias, pero hacen falta más estudios aleatorios para confirmar estas observaciones preliminares. En la actualidad no se pueden sacar conclusiones firmes porque los pocos estudios aleatorios realizados hasta la fecha han sido de pequeña escala, con un alto riesgo de sesgo, y han utilizado diferentes definiciones de casos. Se necesitan urgentemente estudios aleatorios adicionales con diseños rigurosos y análisis de datos adecuados, centrándose particularmente en la comparación de medidas de resultado según la presentación clínica, las características del paciente, los criterios de caso y el grado de discapacidad (es decir, casos de EM gravemente enfermos o encamados). "
enlace al estudio: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 13702/full
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El artículo hace un repaso de todos los distintos criterios diagnósticos, desde los de Oxford de 1991 a los de Criterios Internacionales de Consenso de 2011, pasando por Fukuda (de 1994) y los Canadienses de 2003. También menciona la controversia existente (sobretodo en países de habla inglesa) respecto a si SFC y Encefalomielitis Miálgica son una misma enfermedad o no... y afirma que es esta revisión se utiliza el término SFC/EM de modo pragmático, y habla también de la nueva denominación SEID (Enfermedad de Intolerancia Sistémica al Agotamiento). En definitiva, un repaso exhaustivo explicando que según el criterio aplicado, la selección de la muestra es más concreta o no (por ejemplo, menciona específicamente que en los criterios Oxford, pueden colarse casos de enfermedades mentales y otras), y dice sin complejos que la evidencia actual es limitada y que suscita cuestiones no contestadas respecto a los criterios diagnósticos utilizados y las terapias propuestas.
A partir de ahí, hace una revisión de tratamientos:
- Farmacológicos (desde ibuprofeno a antidepresivos de todos los colores).
- Terapias antivirales e Inmunomodulatorias, entre ellas Ampligen y Rituximab.
- Trasplante de Heces, también se estudia.
- Entre la "Medicina complementaria y alternativa" destacaría que menciona que muchos pacientes abandona la terapia "ortodoxa" por la actitud de algunos médicos (concretamente, afirma que los enfermos consideran que su enfermedad se atribuye injustamente a causas psicológicas, y reciben el mensaje subliminal de que "todo está en su cabeza"). Entre los tratamientos, habla de los suplementos nutricionales, incluyendo el protocolo de Myhill y algún estudio llevado a cabo por la Vall d'Hebron. Acaba diciendo que se han hecho pocos estudios grandes y que, por ahora la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) americana ha concluído que no hay ningún tratamiento farmacológico que haya probado ser beneficioso en el SFC/EM.
- Llegamos a la guinda del pastel: la TCC y el Ejercicio. Me encanta este trozo: "en la literatura [médica] se ha recomendado la TCC como una cura para los enfermos de SFC/EM que sean capaces de cambiar su sistema de creencias. Sin embargo, el SFC/EM es una enfermedad física, no psicológica, así que la TCC no puede curarla".
Menciona que puede ayudar (no curar) a enfermos de SFC/EM en un grado leve, pero que ninguno de estos tratamientos ha demostrado revertir la enfermedad, y que no se han publicado estudios bien diseñados y contra placebo, por lo que los supuestos "beneficios" deben ponerse en perspectiva respecto a la calidad del diseño del estudio. Vamos, que como se lee en el abstract, esta intervención puede ayudar a algún paciente, pero no hay evidencia para considerarla como un modo de curar la enfermedad. De hecho, menciona que los estudios positivos se dan en mayor número si la muestra se ha seleccionado siguiendo los criterios de Oxford que con Fukuda, cosa que veréis más adelante que le vale a la AHRQ para degradar sus conclusiones anteriores sobre la evidencia de la eficacia de estos tratamientos. De otros estudios, menciona que en el seguimiento posterior, los resultados no se mantenían y que los efectos adversos no se mencionan explícitamente tampoco. Sí habla de un estudio en que se encontró mejora en los síntomas en pacientes con ansiedad o depresión comóbidas al SFC/EM, que podría hacer que pudiera considerarse útil para este tipo de pacientes, cosa que también ocurre con la recomendación de ejercicio.
Ambos tratamientos parecen padecer del mismo defecto: la "mejora" no se corresponde con un aumento de actividad o de capacidad de trabajo (o de capacidad de volver al trabajo), nunca se especifican los efectos adversos, los protocolos siempre incluyen pacientes en un grado leve, los efectos beneficiosos no son estadísticamente significativos en seguimientos posteriores (a 12 meses, por ejemplo)... vamos, que básicamente, hay mucho ruido para pocas nueces.
El estudio PACE también tiene su hueco... y las críticas al mismo. Pacientes seleccionados según los criterios de Oxford "el estudio usaba una definición de la enfermedad tan amplia que es probable que incluyera muchos pacientes que posiblemente ni tuvieran SFC (Smith)"... efectos "maravillosos" que habían desaparecido en el seguimiento a los 2,5 años y falta de consistencia estadística de la mejora entre los distintos métodos tras ese tiempo... estudio no ciego... cambio en los resultados considerados "mejora" entre el inicio del estudio y el final... Y esta frase es contundente: "el diseño de un estudio es esencial para la buena ciencia, y los fallos de diseño fueron los suficientes para hundir sus resultados desde el principio".
Otro buen sabor de boca... el inicio de la Discusión comienza con CFS/ME (SEID)... así me gusta!
Introduciendo la nueva terminología! Espero que eso ayude a los médicos de este país a enterarse de que algo se mueve e investigar más. 
Las conclusiones incluyen la necesidad de diagnosticar pronto para conseguir una mejor prognosis, que los estudios deberían tener un seguimiento de más de 1 o 2 años y muestras más significativas. Los suplementos parecen no ser mala idea, en ésta como en otras enfermedades crónicas, al menos en pacientes con deficiencias demostrables. Que los tratamientos holísticos parecen tener algún beneficio, por lo menos para algunos pacientes, pero que no se han estudiado lo suficiente en SFC/EM. Que el tratamiento debería ser multidisciplinario e integrativo. Que incluso con tratamiento sintomático, algunos pacientes perciben un proceso degenerativo. Que el "pacing" parece funcionar para mejorar algunos síntomas. Menciona que el ejercicio puede empeorar algunos pacientes y que las recomendaciones de TCC y/o ejercicio deben ser pautadas para cada individuo cuidadosamente, aunque afirma que el TCC y el ejercicio puede ayudar a algunos pacientes, según un estudio del AHRQ -->
aunque ha habido una addenda* de la AHRQ posterior a la presentación del estudio de Alegre (julio 2016) que rebaja esa efectividad con una conclusión contundente: "Nuestro análisis de sensibilidad resultaría en una degradación de nuestra recomendación de la fuerza de evidencia sobre varios resultados, que se puede atribuir a la disminución en la efectividad, la dominancia de un único ensayo grande o la falta de ensayos usando criterios distintos a la definición de Oxford. Faltan descaradamente en este cuerpo de literatura [médica] los ensayos que evalúan la eficacia de las intervenciones en el tratamiento de individuos que cumplan la definición de caso para EM o EM / SFC."
En resumen, aunque no dice nada que no supiéramos ya, (por lo menos los pacientes informados), este estudio, según mi punto de vista, rompe con la cantinela de "lo único que ha demostrado que funciona es la TCC y ejercicio", da publicidad a la nueva denominación SEID, explica claramente los puntos flacos de mucha de la supuesta "evidencia" científica respecto al Síndrome de Fatiga Crónica y toca todos los palos. Teniendo en cuenta que el equipo de la Vall d'Hebron se supone que "juega en casa", espero que este estudio corra de una
ñetera vez entre los matasanos del mantra "este es un cajón de sastre donde meten a todos los que no se sabe qué tienen y se cura distrayéndose y trabajando, no escuchándose tanto".Ahora sólo nos falta que el conejito de Duracell les ponga las pilas a todos, también en este país (que en los otros ya se están espabilando hace tiempo).
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* Esta addenda la podéis encontrar aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK379582/ y ésta es la conclusión original:
"Conclusions: This addendum has delineated differences in treatment effectiveness and harms according to case definitions, highlighting studies that used the Oxford (Sharpe, 1991) case definition and how these studies impacted our conclusions. Additionally, results of studies evaluating CBT have been considered independently from other counseling and behavioral therapies. Our sensitivity analysis would result in a downgrading of our strength of evidence on several outcomes which can be attributed to the decrease in power, dominance of one large trial, or lack of trials using criteria other than the Oxford (Sharpe, 1991) case definition for inclusion. Blatantly missing from this body of literature are trials evaluating effectiveness of interventions in the treatment of individuals meeting case definitions for ME or ME/CFS."
